Ejercicio físico en la recuperación de un TCA

¿Puedo hacer deporte durante mi recuperación? ¿Debe prohibirse todo ejercicio a personas con un trastorno de la conducta alimentaria? ¿Qué dicen la evidencia científica y los posicionamientos más recientes? Pros y contras analizados... Todo en este post.

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Ejercicio disfuncional y TCA

Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) afectan a muchas áreas de la vida de la persona, particularmente y como dice su nombre, en la alimentación, pero también a la relación con uno mismo y el propio cuerpo, la relación con los demás, las tareas cotidianas y académicas/profesionales y… a la relación con el ejercicio (actividad física planificada y estructurada) y el movimiento (actividad física no estructurada: tareas de casa y recados, inquietud motora…).

De hecho, un ejercicio/movimiento disfuncional (aquel que tiene consecuencias negativas en la salud física y psicológica, que se presenta como compulsivo, adictivo, con dependencia del mismo, hacerlo pese a lesión/agotamiento, signos de abstinencia si no se hace, rechazo de otras actividades para hacerlo…) está presente en un 22-80% de las personas sufriendo un TCA. Aunque se le dé menos importancia que a otros síntomas, fue incluido como un signo cardinal de la enfermedad en las primeras descripciones (te lo cuento mejor en mi libro) y se asocia a un peor pronóstico: mayor duración y cronicidad del TCA, psicopatología más severa, mayor riesgo de recaída, más angustia y depresión, menor calidad de vida…

Ante estos riesgos, la postura más habitual en los últimos años por parte de los tratamientos es la de prohibición absoluta del ejercicio físico (e incluso en ocasiones movimiento en la vida cotidiana). No obstante, al igual que la recuperación pasa por normalizar la relación con la comida, parece coherente hacer lo mismo con el ejercicio (y para evitar que se retome al finalizar el tratamiento de forma compulsiva, signo predictor de una recaída).

Prohibir el ejercicio físico durante la recuperación es un equivalente a pretender solucionar una anorexia “sólo comiendo” o un trastorno por atracón “evitando los alimentos desencadenantes”. No es el qué, es el cómo y el porqué.

*Al final del artículo te dejo la forma de ver el ejercicio, más amigable y adaptativa, que utilizo en consulta

De hecho, investigaciones recientes que implementan programas de ejercicio (adaptado y supervisado, luego insisto sobre la importancia de esta coletilla), ven resultados positivos en la salud (física y mental), la calidad de vida, la alianza terapéutica…

Entonces, ¿estoy recomendando que se haga y se permita hacer deporte durante la recuperación? En absoluto, simplemente estoy recomendando que en lugar de prohibirse se valore individualmente y se tome una decisión conjunta entre paciente y terapeuta(s) una vez entendidos los pros y contras para cada persona. A continuación voy a guiarte por una serie de etapas, apoyadas en la ciencia, para poder tomar esa decisión:

La relación con el ejercicio en un TCA

Hay dos grandes barreras a superar para que el ejercicio físico pueda aportar beneficios, la primera es la motivación que hay detrás de esa pretensión de ejercitarse: ¿es un síntoma del TCA o un deseo personal que nace de los deseos de divertirse, socializar…?

Para no entretenernos mucho aquí, te dejo una serie de preguntas. Respuestas positivas probablemente estén indicando que lo mejor para ti sea limitar o abstenerse del ejercicio por un tiempo, para poder: demostrarte que eres capaz de vivir sin él y que nada “malo” ocurre y poder retomarlo desde la libertad y el disfrute; no de la dependencia insana (con flexibilidad en lugar de rigidez).

Riesgos del ejercicio en la recuperación de un TCA

La siguiente barrera es obviamente el estado físico de salud de un organismo para soportar el estrés adicional que supone ejercitarse. Vamos a hacer un recorrido por los diferentes riesgos de la mano de una revisión reciente, y terminaremos con una serie de recomendaciones también basadas en investigaciones actuales (te dejo las referencias al final).

Disponibilidad energética

La disponibilidad energética es la energía de la que dispone el cuerpo para llevar a cabo sus funciones vitales una vez restada la derivada del movimiento (ejercicio y tareas cotidianas) y, en el caso de la recuperación de un TCA que curse con malnutrición (en cualquier tamaño de cuerpo); también debemos restar el coste energético de reactivar procesos, reparar tejidos… (que precisamente se ven deteriorados a raíz de una baja disponibilidad energética mantenida en el tiempo: calidad de piel, uñas, pelo… pero también huesos, músculos, intestinos, corazón…supresión o regulación a la baja de hormonas, enzimas…).

Unas matemáticas sencillas nos permiten entender que realizar ejercicio físico limita la energía de la que dispone el organismo para vivir y sanar. Entonces, ¿hacer ejercicio y comer más? Muchas personas con TCA y dependencia del ejercicio probablemente se escuden en esta solución, pero… ¿en un cuerpo que ya está catabolizando (rompiendo) proteínas (de diferentes tejidos, entre ellos el músculo) es interesante romper más? ¿en un organismo con una ardua tarea de reparación de estructuras es recomendable añadir una carga de estrés y trabajo metabólico más? La respuesta a esas dos preguntas responde también a si merece la pena subir también la carga de un sistema digestivo (a menudo ralentizado y afectado por esa desnutrición) elevando aún más las necesidades de alimento (que incluso sin el factor ejercicio pueden ser ya muy altas en la recuperación).

*Mención especial al caso de hacer ejercicio en un estado de inanición (“sin disponibilidad de nutrientes”, la moda del ayuno intermitente sumada a una restricción de energía prolongada nos sitúa fácilmente en este estado antes de “la primera comida del día”), en el que aumentaría todavía más la pérdida de masa magra y los riesgos que cito a continuación derivados del equilibrio electrolítico (mucha atención a los calambres como signo de alarma en este colectivo).

Y tampoco podemos olvidar la retroalimentación entre el ejercicio y las conductas alimentarias patológicas: por el contrario de lo que pueda parecer, más ejercicio compulsivo no facilita el después comer para reponer (sobre esto profundizo mucho en el libro). Ni pasar por alto el mayor riesgo de lesión entrenando con baja disponibilidad energética (en torno a un 40% más) y la posible repercusión de la misma si existe una dependencia o compulsión al ejercicio (barrera 1).

Marcadores proteicos y masa magra

El NITRÓGENO UREICO EN SANGRE es un indicador del catabolismo proteico, aunque no todo ese nitrógeno deriva del músculo, se recomienda no hacer ejercicio de fuerza o impacto en estos pacientes (especialmente si presentan infrapeso) hasta equilibrar el marcador (acompañado de una ganancia de peso adecuada).

*Piénsalo: “el ejercicio rompe fibras musculares para dar el estímulo de que se reconstruyan más fuertes”; si el cuerpo ya está rompiendo fibras musculares (por la deficiencia de energía)... ese estímulo para reconstruir el músculo perdido ya está ahí, esperando a obtener la energía necesaria para la tarea: ergo, “comer y descansar (aportar esa energía) es lo que va a permitir recuperar masa magra en estas personas”.

Otro marcador que deberíamos lograr normalizar previo a introducir el ejercicio en la recuperación son las TRANSAMINASAS, un tipo de enzimas que se liberan en sangre cuando el hígado está dañado (entre otras causas por baja disponibilidad energética, catabolismo, realimentación, ciertas medicaciones, reducción del flujo sanguíneo al hígado por debilidad del corazón y los vasos…). Durante el ejercicio aumenta el catabolismo de aminoácidos, aumentando la demanda funcional sobre ese hígado ya sobrecargado.

Agua y electrolitos

El organismo necesita un equilibrio en sus concentraciones de agua y electrolitos (como POTASIO, SODIO, MAGNESIO, BICARBONATO…) para funcionar bien y su alteración puede tener consecuencias muy graves en la salud: mareos, debilidad y fatiga, estreñimiento, edema, dolor muscular, anomalías cardíacas, rabdomiólisis o hasta muerte súbita. Durante el ejercicio se pierden agua y electrolitos en el sudor y, durante la recuperación (en cualquier tamaño de cuerpo) este balance puede estar ya alterado, y más todavía si se ha recurrido a métodos purgativos como vómito, laxantes o diuréticos.

Sistema cardiovascular (corazón y vasos sanguíneos)

Como ya se ha introducido, la baja disponibilidad energética puede ocasionar la pérdida de tejido cardíaco y las alteraciones electrolíticas también afectan su función. Algunas de las complicaciones más comunes en pacientes con TCA y que merecen atención respecto al ejercicio son:

La HIPOTENSIÓN (menos de 90/60mmHg): implica que la sangre no logra llevar el oxígeno y nutrientes suficientes a todos los órganos. El ejercicio puede exacerbarla a través de la deshidratación, la pérdida de minerales o la menor disponibilidad energética.
La HIPERTENSIÓN (más de 140/90mmHg) también aparece con frecuencia, sobre todo en pacientes con bulimia o trastorno por atracón y, aunque un ejercicio físico bien adaptado puede ejercer un papel cardiovascular protector en este grupo, si es patológico aumenta el riesgo de un evento adverso (como un infarto, cuidado si aparece dolor de cabeza).
Las ARRITMIAS o latidos cardiacos irregulares (con síntomas como fatiga, debilidad, mareos, desmayos o casi desmayos, latidos cardíacos rápidos, dificultad para respirar, ansiedad, dolor o presión en el pecho, y en casos extremos, colapso, síncope y paro cardíaco). La BRADICARDIA es un subtipo de arritmia (menos de 60lpm) típico en AN (independientemente del peso, se debe a la restricción energética) y que se presenta como más grave cuando existe ejercicio patológico. El American College of Sports Medicine sostiene que cualquier cambio notable en el ritmo cardíaco por palpitación o auscultación (también la taquicardia con más de 100lpm) contraindicaría el ejercicio.

*Es frecuente que los atletas presenten también bajas frecuencias cardiacas en reposo sin que eso sea patológico; no obstante la diferencia con la bradicardia de una persona con TCA (que a menudo se excusa en ese fenómeno en los deportistas para justificar su situación) es que, ante un mínimo esfuerzo (como levantarse del suelo o hacer una serie de sentadillas sin peso), la frecuencia cardiaca de un atleta apenas aumenta y rápidamente vuelve a lo normal, no así en sujetos con TCA (mayor aumento y más sostenido).

TAQUICARDIA POSTURAL: es cuando se produce un aumento de la frecuencia cardiaca de 30lpm (o de 40 en personas de 12-19 años) durante más de 30 segundos en respuesta a un cambio de postura: las venas periféricas y el corazón tienen que contraerse con más intensidad para lograr que la sangre se mueva hacia el cerebro y no se quede acumulada en la periferia. Cuando esto no puede llevarse a cabo de forma ágil y rápida (como ante una baja disponibilidad energética y sus daños al corazón) y la sangre tarda o no llega bien al cerebro, aparecen síntomas a nivel de sistema nervioso central como pérdida de consciencia o incluso muerte súbita.

*La taquicardia postural imita los síntomas del síndrome de hipotensión-taquicardia postural ortostática, pero este no debe diagnosticarse en presencia de malnutrición y sólo ocurre ante un estrés ortostático, mientras que la taquicardia postural se puede atribuir tanto al estrés ortostático como al emocional.

Nivel de glucosa en sangre

HIPOGLUCEMIA (<70mg/dL): El ejercicio (sobre todo de intensidad moderada-baja y prolongado) aumenta el consumo de glucosa y con ello la destrucción de tejidos para obtener más glucosa y sostener al cerebro; mientras que un ejercicio intenso sin reservas de glucosa (restricción energética severa o ayuno) compromete ese flujo al cerebro (con los riesgos derivados de desvanecimiento, coma o muerte).
HIPERGLUCEMIA (>120mg/dL): en el caso de hacer un ejercicio de alta intensidad con hiperglucemia (pongamos el caso de usar el ejercicio “como purga” tras un atracón), eso podría exacerbar el cuadro (de nuevo, con riesgos graves asociados).

Termoregulación

La HIPOTERMIA suele derivar en pacientes con TCA de una baja disponibilidad energética o una hipoglucemia, mientras que la HIPERTERMIA sería una señal explícita de la incapacidad del cuerpo para regular su temperatura (algo imprescindible para la vida y la funcionalidad del organismo). En ambos casos, hacer ejercicio es desaconsejado y peligroso.

Salud ósea

Son varias las hormonas implicadas en la salud ósea: hormona de crecimiento, hormona luteinizante, estrógenos, testosterona, hormona estimulante de folículos… En las mujeres vemos más claramente como una baja disponibilidad energética o un fuerte estrés afecta a la concentración y función de estas a través de la amenorrea (ausencia de regla por más de 90 días), pero eso no significa que los hombres no se vean afectados. Además, estas alteraciones ocurren en todos los tamaños de cuerpos.

Aunque está muy estudiado el efecto positivo del ejercicio físico en el hueso, lo cierto es que las actividades de alto impacto están contraindicadas en ausencia del efecto protector de estas hormonas sobre el hueso (recordemos el alto riesgo de fracturas comentado anteriormente) y que un mayor gasto energético ocasionado por el ejercicio dificulta la normalización de las mismas (menos disponibilidad energética y más estrés).

Peso y composición corporal

*El IMC no es un buen indicador del estado de salud de una persona cuando está “en el rango establecido como normal o por encima de este”; pero cuando está por debajo refleja tres posibles situaciones: tener muy poca grasa corporal, tener muy poca masa magra o muy poco de ambas… Ninguna de las tres es un escenario beneficioso para la salud.

En esta línea, el ejercicio aumenta la brecha de disponibilidad energética (si no se acompaña de una adecuada intervención nutricional) y, en un cuerpo que necesita ganar peso (músculo, grasa o ambos) dificulta ese objetivo: lo que antes escribía sobre “la no necesidad del estímulo del ejercicio para romper-reconstruir músculo en un estado de catabolismo”. Las referencias bibliográficas contraindican el ejercicio intenso de fuerza o resistencia con un IMC<13,5 y de alto impacto con IMC<16; proponen además una idoneidad de alcanzar un peso corporal de al menos 90% del ideal (según el evolutivo y características familiares de cada persona) antes de involucrarse en una práctica regular y que una pérdida del 5-10% tras instaurarlo sería un signo de alarma para detectar una posible recaída en un ejercicio disfuncional.

Recomendaciones deporte en la recuperación de un TCA

Tras exponer los riesgos y a modo de recomendaciones para incluir y adaptar ese ejercicio, os dejo traducidos y adaptados unos gráficos de las guías Safe Exercise At Every Stage: Athlete. Aunque están diseñadas para orientar a profesionales en la retirada o reintroducción del ejercicio en atletas con TCA y hacen hincapié en las particularidades de este colectivo (el deporte es gran parte de su identidad y a veces su modo de vida), creo que acompañadas de las preguntas sobre la relación con el ejercicio y de un trabajo en la identidad personal no secuestrada por el TCA, pueden ser también una buena referencia en personas no atletas.

Además de unas contraindicaciones absolutas, se ofrecen unos criterios para clasificar a las personas en 4 niveles según su aptitud física y psicológica (el cuestionario EDAS utilizado tiene diferentes subescalas similares a las preguntas planteadas previamente para la relación con el ejercicio).

Y unas recomendaciones para el ejercicio en cada nivel. En el documento original se pueden ver también consideraciones específicas según tipo de deporte (de alto impacto, de equipo, magros, por categoría de peso…).

Reflexión final

La restricción completa de ejercicio es una medida simplista que hace en muchos casos más mal que bien; no obstante, como síntoma que es el ejercicio en muchos TCA necesita también ser abordado (y eso puede pasar y a menudo pasa por limitarlo o abstenerse en algunas etapas).

El propósito de este artículo es que:

PROFESIONALES puedan cambiar el prohibir por el “valorar y ayudar al paciente a entender que es lo más conveniente en su caso y su momento”
PACIENTES puedan decidir (y no meramente obedecer o a una prohibición terapéutica o a un dictado de la enfermedad) si les conviene (y buscar asesoramiento de cómo) o no el ejercicio ahora mismo. En mi consulta o acompañamiento puedo ayudaros a trabajar esa relación con el ejercicio.

Me encantará saber si me has leído y si te ha ayudado o parecido interesante, puedes contarme en mis redes sociales

Recursos adicionales

Publicación de instagram HERRAMIENTA PARA TRABAJAR LA RELACIÓN CON EL EJERCICIO
MI LIBRO: Sobrevivir a mí, vivir conmigo. Entender y sanar un TCA
Referencias:
- Quesnel, D. A., Cooper, M., Fernandez-Del-Valle, M., Reilly, A., & Calogero, R. M. (2023). Medical and physiological complications of exercise for individuals with an eating disorder: A narrative review. Journal of eating disorders, 11(1), 3.
- Dobinson A, Cooper M, Quesnel D. (2019). The safe exercise for every stage guideline – A clinical tool for treating and managing dysfunctional exercise in eating disorders.