Después de estar mejor: una lectura para profesionales
El artículo que vas a leer a continuación está escrito por Natalia Gardeñes Esteve, estudiante de psicología que además escribe sobre sobre psicología, literatura, ciencia y sociedad en su substack. Me lo hizo llegar contándome que mi libro le sirvió de inspiración. Es un artículo muy duro por cómo recoge el sufrimiento y la desesperanza que pueden aparecer a lo largo de los distintos bucles de la recuperación (de esa recuperación larga y esos momentos en que estamos mejor pero aún no libres del todo), pero creo que es una lectura que ojalá llegue a muchos (futuros o actuales) profesionales. Ayuda de forma rigurosa y muy muy real a entender por lo que pasan las personas a las que podemos acompañar.
La comida como refugio, el desgaste de la autoestima y lo que sigue doliendo después de una relación destructiva con ella
Nota de la autora: En estas páginas se habla de una relación dolorosa con la comida y de las distintas formas de intentar encontrar alivio en ella. Es una elección de lenguaje para dejar espacio a la experiencia de cada persona, se reconozca o no en un diagnóstico. El sufrimiento merece ser comprendido y atendido sin que nadie tenga que adoptar una etiqueta para explicarlo.
Introducción
Después de pasar por una etapa difícil en la que se han visto afectadas la alimentación y la relación con el peso corporal, llega un momento en el que la gente deja de preguntar. Y eso indica algo positivo, claro está: se te ve mejor. Las comidas ya no parecen tan difíciles, se recuperan planes, se vuelve a hablar de otras cosas. Quienes estuvieron cerca respiran con más tranquilidad. Y la persona también: hay avances que han costado muchísimo y que le han devuelto partes de su vida que daba por perdidas.
Todo suena genial, y hay días en que uno mira hacia atrás y se llena de gozo al ver lo mucho que ha mejorado. Pero después llega una tarde cualquiera y la comida vuelve a ocuparlo todo. A veces aparece la urgencia por comer y la dificultad para parar. Otras, una necesidad de control que empieza a organizar el día. O simplemente las horas pensando en ello: qué se comerá, cuándo, cómo evitar que vuelva a pasar, cómo conseguir que esta vez una decisión tan cotidiana no termine arrastrando el resto de la tarde.
Se puede estar mucho mejor que antes y seguir sufriendo enormemente. Tener una vida que funciona, una relación buena y fuerte con una misma y, a la vez, sentir que esta se deshace como si nada cuando se trata de este asunto. Estar riéndose en una mesa mientras, por dentro, se intenta negociar una tregua
Este texto se ocupa de esa experiencia. La de algunas personas que han vivido una relación dolorosa o destructiva con la comida y sienten que esta conserva un poder que les cuesta explicar. No todas las recuperaciones transcurren así. Hay quienes dejan atrás esos pensamientos, y quienes necesitan más tiempo o distintos apoyos. Pero cuando la dificultad persiste, reducirla a «alguna inseguridad que queda» puede ocultar cuánto está condicionando todavía la vida.
Hay que entender que lo que más le duele a quien vive esto no es únicamente lo que ocurre al comer, sino también lo que cree que cada episodio demuestra sobre quién es. Por la mañana se había pensado que hoy sería distinto. La intención era sincera. Había razones, conocimientos, experiencias anteriores que deberían haber servido para evitarlo. Y, sin embargo, vuelve la urgencia, vuelve la negociación, vuelve esa sensación de estar mirando cómo sucede algo que una parte de uno mismo intenta detener sin conseguirlo. Después se recoge la cocina o se guarda lo que queda y hay que continuar, porque no se han suspendido las obligaciones. Puede que haya un examen al día siguiente, una reunión, alguien esperando una respuesta. Pero esta persona ya no se siente igual de capaz que unas horas antes.
«Me ha vuelto a pasar» empieza a convertirse en «no puedo confiar en mí».
Y esa pérdida de confianza puede extenderse. Hace dudar del propio criterio, de la capacidad para cambiar, de cuánto valen los esfuerzos anteriores. A veces incluso permite que una dificultad borre, durante unas horas, todo lo demás que se sabe de uno mismo: el cariño que se ofrece, las responsabilidades que se cumplen, las cosas difíciles que ya se han atravesado. No hace falta que alguien lo juzgue desde fuera. La acusación puede ser completamente asumida por uno mismo
Entonces llega un punto en el que uno se dice: «Bueno, es lo que hay. Este es un problema que arrastro y debo ir gestionándolo como puedo». Eso a lo que ahora se llama «aceptación». Conviene detenerse aquí, porque hablar de aceptación demasiado pronto puede sonar casi cruel. Una persona puede comprender que sufre un problema, saber que no se resuelve solo con voluntad y haber dejado de exigirse una perfección imposible. Pero aun así, por mucho que lo entienda, puede sentir una tristeza enorme cuando vuelve a ocurrir. Entender lo que pasa no anestesia la decepción, y tratarse con más cariño tampoco evita automáticamente que aparezcan vergüenza, rabia o ganas de esconderse.
Muchos días el dolor que sufren las personas que han pasado por esto es precisamente este: haber aprendido tantas cosas, haber «mejorado» tanto, pero seguir teniendo que soportar el malestar del problema. Cada. Día.
Un poco de backup científico
La investigación ayuda a distinguir entre estar mejor en algunos aspectos y haber recuperado una libertad más amplia. Anna Bardone-Cone y sus colaboradores estudiaron la recuperación atendiendo a componentes físicos, conductuales y psicológicos. Quienes cumplían los tres se parecían a las personas sin antecedentes de dificultades alimentarias diagnosticadas en las medidas alimentarias analizadas; quienes mantenían dificultades psicológicas presentaban un perfil distinto. La muestra era pequeña, pero cuestionaba que los cambios visibles bastaran para describir todo el proceso[1].
Desde fuera se puede ver una comida que transcurre con normalidad. Desde dentro, quizá lo decisivo sea cuánto ha costado llegar a ella y cuánto tiempo seguirá ocupando después.
Catherine McCombie y sus compañeras exploraron esa vida cotidiana mediante diarios de catorce personas que se consideraban recuperadas tras dificultades alimentarias por las que habían recibido un diagnóstico. Sus relatos mostraban pensamientos persistentes, esfuerzo para manejarlos y periodos difíciles vinculados al estrés y al entorno social. Es un estudio cualitativo: permite comprender experiencias, no establecer cuántas personas las viven ni predecir su futuro[2]. También obliga a matizar la palabra «recuperado». Puede haber mejorías profundas junto a síntomas que necesitan atención. Si reaparecen conductas dañinas o empeora el estado físico o psicológico, conviene valorar qué está pasando; la apariencia o el tiempo transcurrido no permiten decidirlo.
No hace falta encontrar primero la etiqueta médica para reconocer el sufrimiento, como muchas veces se espera.
La gran pregunta, y la frustración de muchos, es la siguiente: ¿Por qué conserva la comida esa capacidad de atraer la atención y regular el malestar? Después de tanto esfuerzo y trabajo, ¿por qué? ¿Por qué parece que la mente se niega a ceder del del todo?
La ciencia dice que no hay una sola explicación o respuesta. Las necesidades físicas, los aprendizajes, el entorno y la manera de afrontar las emociones pueden intervenir de formas distintas. Tampoco toda historia alimentaria dolorosa incluye un trauma previo. Haber vivido aquella etapa como algo traumático merece ser escuchado, pero no hay que convertir esa experiencia automáticamente en un diagnóstico ni en una causa universal.
En algunas personas, las conductas relacionadas con la comida llegaron a cumplir funciones importantes en algún punto crítico de sus vidas: dar una sensación de orden, proporcionar placer, hacer más soportable la incertidumbre, concentrar la atención en algo concreto. Una investigación cualitativa con nueve mujeres en tratamiento por anorexia recogió cómo fueron reconociendo el papel de sus conductas en el manejo emocional y construyendo otras maneras de relacionarse con lo que sentían[3]. Esto ayuda a comprender una ambivalencia tan difícil de admitir para quienes lo sufren. La persona puede querer salir de ese lugar y sentir miedo a perder lo que proporciona. Puede odiar cuánto espacio ocupa la comida en su mente y esperar con auténtico deseo el momento de comer. Puede temer la pérdida de control y, al mismo tiempo, desear que durante un rato desaparezca el esfuerzo de controlarlo.
Por ejemplo, la comida puede proporcionar una pausa de una vida excesivamente vigilada: lo que se rinde, lo que se dice, el aspecto que se tiene, las obligaciones pendientes. Heatherton y Baumeister propusieron un modelo según el cual algunos episodios de atracón podrían implicar una huida de una conciencia de uno mismo que se ha vuelto dolorosa. La atención se estrecharía hacia lo inmediato y quedarían temporalmente fuera preocupaciones más amplias. Es una propuesta teórica, no una explicación demostrada para todas las experiencias alimentarias[4]. El interés de este modelo está en permitir una pregunta más precisa: ¿se está buscando únicamente el placer instantáneo de la comida o también un descanso de tener que ser alguien a la altura de tantas expectativas? Ese alivio, cuando existe, puede durar poco. Los estudios no muestran que comer con pérdida de control mejore siempre el estado emocional. En un seguimiento de 33 mujeres con trastorno por atracón, el malestar era mayor antes de los episodios que en otros momentos, y todavía mayor después[5]. Es posible disfrutar mientras se come y acabar sintiéndose peor. Incluso que placer y angustia se solapen.
La repetición se vuelve entonces especialmente desconcertante: saber que después dolerá no elimina lo que la conducta ofrece ahora. Parece que la experiencia debería bastar para no repetirlo y, aun así, se repite. ¿Por qué? Hay momentos en los que sobrellevar los próximos minutos pesa más que una consecuencia que se conoce muy bien. Y para acabar de enredarlo todo, no se puede escapar de ello. Recordemos que la comida sigue siendo una necesidad corporal, por lo que no toda preocupación intensa por ella encubre una emoción: a veces simplemente se tiene hambre.
Haber comido poco o de manera irregular puede formar parte del problema, y una persona puede seguir restringiendo sin describirse a sí misma como alguien que hace dieta. Un estudio con 112 personas con trastorno por atracón no encontró que restringir objetivamente predijera de manera general los episodios posteriores; pero sí observó diferencias según el nivel de restricción cognitiva [6].
Atribuirlo todo al hambre deja fuera dimensiones emocionales importantes; atribuirlo todo a un vacío psicológico puede llevar a ignorar lo que necesita el cuerpo. Lo importante, y lo que muchas veces se deja fuera, es que ninguna explicación o «causa» debería utilizarse como una nueva razón para culparse y flagelarse.
Para entender este problema, también hay que prestar atención a los pensamientos. Hay personas cuyo mayor sufrimiento está en la ocupación mental: anticipar, revisar, negociar respecto a todo lo que comporta el acto de alimentarse. La sensación de no poder dirigir la atención hacia otra cosa también puede restar mucha calidad de vida. Y cuando se ha vivido una relación destructiva con la comida, pensar demasiado en comida puede provocar miedo por sí mismo. Uno empieza a observarse: ¿es hambre?, ¿es ansiedad?, ¿es el principio de otra vez? Incluso intentar comprobar que se está bien puede acabar manteniendo el asunto en primer plano.
Así puede aparecer una inestabilidad en la persona que cuesta entender para quienes lo ven desde fuera. Una mañana tranquila puede transformarse en una tarde de urgencia, unos minutos de placer o alivio dan luego paso al reproche, y el reproche le altera la manera de verse y de relacionarse con los demás. Tal vez cancele un plan, pierda la concentración o responda con irritación a alguien que no sabe nada de lo ocurrido. No significa que todas las oscilaciones emocionales procedan de la comida, ni describe a todas las personas. Pero en esta experiencia concreta, la relación alimentaria puede convertirse en algo muy determinante para el estado de ánimo y la valoración personal.
Y es agotador tener que reconstruir la confianza en uno mismo con tanta frecuencia. Tener que seguir empezando de nuevo, una y otra vez.
Lo que te mantiene allí
La ambivalencia ante la mejoría se menciona mucho al hablar de personas con dificultades alimentarias y merece una comprensión más cuidadosa. Haber necesitado una conducta no significa querer sus consecuencias. Y dejarla atrás puede requerir afrontar tanto el daño como la pérdida del alivio que proporcionaba. A veces la persona está haciendo las dos cosas a la vez, sin tener las palabras suficientes para poder explicárselo a nadie. El resultado puede ser una soledad que no depende de cuánta gente haya alrededor. Se está acompañado, pero casi nadie conoce la cantidad de energía que consume una tarde corriente. Hay que estudiar, trabajar, atender relaciones y encontrar interés por las cosas mientras, de fondo, continúa la discusión.
Además, llega un momento en que uno se cansa de hablar de sí mismo en los mismos términos. Haber hecho mucha terapia. Haber pasado por consultas de nutrición. Haber revisado la historia, entendido patrones, ensayado herramientas, aprendido a reconocer lo que ocurre. Y sentir que, si alguien vuelve a proponer una explicación que se conoce de memoria, se echaría a llorar.
Y está claro que ese cansancio puede convivir con agradecimiento por la ayuda recibida. No demuestra falta de voluntad. A veces expresa el deseo de que el esfuerzo invertido permita, por fin, dedicar la atención a otra cosa. Que vivir no siga exigiendo una formación permanente sobre el propio sufrimiento.
Lamentablemente, no todo es tan sencillo como parece: saber por qué pasa algo no garantiza poder cambiarlo cuando ocurre. El conocimiento es una parte del trabajo, pero las condiciones de vida, las necesidades físicas y la posibilidad de responder de otra manera también son determinantes. Si un tratamiento psicológico o médico se ha estancado, merece revisarse su enfoque y sus objetivos. El cansancio de la persona forma parte de la información clínica, no es un obstáculo que deba esconder para parecer colaboradora.
Puede, además, que la persona realmente esté bien con su vida. Que tenga relaciones queridas, un proyecto, momentos de alegría y seguridad. Que esta dificultad siga existiendo no demuestra que todo lo anterior sea falso, ni que falte encontrar una desgracia oculta que lo explique. Precisamente estar bien en otras áreas puede hacer que esta resulte más desesperante. Parece el último lugar donde todavía no se puede descansar. Algo que amenaza con teñir días que, de otro modo, habrían sido buenos.
Entonces aparece el pensamiento: «Lo voy a arrastrar toda la vida».
La mente empieza a sumar comidas, años, vacaciones, cambios de cuerpo, etapas difíciles. Lo que hoy cuesta soportar se proyecta sobre un futuro entero. Y ese futuro parece insoportable porque se lo está imaginando con el cansancio de esta noche. Y ese temor no surge de la nada. Tiene una historia: ha habido repeticiones, intentos, decepciones.
No sería justo responderle con una promesa fácil de recuperación absoluta. Pero tampoco sería riguroso tratar esta «conclusión» como una certeza.
Los seguimientos a largo plazo muestran que todavía pueden producirse cambios después de muchos años. En el estudio de Kamryn Eddy y sus colaboradores, aproximadamente la mitad de las participantes con anorexia que no se habían recuperado a los nueve años sí lo habían hecho en la evaluación a los veintidós[10]. Es un resultado de una población concreta, con criterios determinados; pero impide concluir que el tiempo transcurrido demuestra imposibilidad.
Quizá persista cierta vulnerabilidad durante toda la vida o quizá llegue una libertad que hoy resulta difícil imaginar para quien lo está viviendo. Incluso cuando queda una dificultad con este tema, su intensidad, frecuencia y capacidad de alterar la vida pueden cambiar.
La incertidumbre resulta incómoda, sí, pero contiene más posibilidades que dar por cierto que será una condena para siempre.
¿Cómo estar en paz con todo esto?
¿Cómo hago para soportarlo aquí y ahora? Tal vez convenga empezar por una expectativa menos cruel que «aceptarlo y dejar de sufrir». La aceptación no es una vacuna contra la tristeza. Se puede reconocer la situación actual y seguir sintiendo pena, rabia o injusticia. Se puede llevar mejor un episodio y, aun así, desear profundamente no tener que atravesarlo.
La diferencia puede empezar en lo que se hace con ese dolor. Evitar que se convierta, además, en una prueba de inferioridad. Una conducta que merece atención no autoriza una conclusión sobre cuánto se merece respeto, amor o una vida agradable.
No significa sentirse valioso inmediatamente. A veces empieza de manera mucho más modesta: seguir cuidándose en un día en que la percepción de uno mismo es mala. Intentar comer de forma suficiente y regular, según las necesidades y orientaciones individuales, en lugar de responder con castigo. Mantener una conversación o un plan posible sin exigirse haber resuelto antes todo el malestar. Poder decirle a alguien «hoy me cuesta» sin tener que justificarlo.
Si se repiten pérdidas de control, restricciones, compensaciones u otras señales de deterioro, una valoración especializada permite atenderlas. El objetivo de aceptar no es aprender a soportar indefinidamente algo que está haciendo daño. Las guías clínicas incluyen trabajo sobre alimentación, emociones, imagen corporal y prevención de recaídas, ajustado al problema concreto[11].
Para quien está agotado de tratamientos, la conversación puede ser específica: qué necesita seguimiento, qué se ha probado, qué ayudó, qué no y qué objetivos permitirían recuperar vida. El nivel de apoyo puede acordarse según las necesidades médicas y psicológicas. Descansar de un enfoque que no funciona y abandonar cuidados necesarios son decisiones distintas; merecen pensarse con alguien que escuche el cansancio real.
La autocompasión también puede tener un lugar, siempre que no se presente como otra obligación de quererse bien. La investigación sobre ella y los síntomas alimentarios es prometedora en algunos aspectos, pero no demuestra que baste con ser más amable para resolver el problema. En un ensayo con 130 pacientes, los análisis no encontraron un efecto general de los cambios en autocompasión sobre los síntomas posteriores, y observaron relaciones más complejas según el grupo[12]. Su valor aquí puede ser más elemental: dejar de añadir humillación a una dificultad que ya duele. Poder describir con honestidad lo ocurrido sin tener que insultarse para demostrar que se toma en serio.
Y siempre hay que darle un espacio al duelo que todo ello ha supuesto. Por todos los años consumidos, por todas las experiencias vividas a medias, por el tiempo dedicado a aprender cosas que se habría preferido no necesitar. Y por la idea de que, después de tanto trabajo, se debería haber llegado ya a un final limpio. Ese dolor necesita compañía, no únicamente argumentos. Alguien capaz de escuchar sin necesidad de medir cada confesión en una escala de progreso. Que no necesite decidir inmediatamente si la persona está bien o mal para tomarla en serio.
La autoestima puede ir encontrando apoyos fuera del resultado de cada día con la comida. En relaciones donde no haya que merecer el afecto mediante control, en decisiones propias, en intereses que no estén orientados a corregirse. Tampoco se trata de compensar una dificultad acumulando logros, sino de recuperar una percepción de uno mismo suficientemente amplia para que un episodio malo no defina quién se es.
La vida que se construye después de pasar por problemas alimentarios es importante. En entrevistas con personas recuperadas de anorexia, desarrollar una identidad más allá de las dificultades alimentarias y mejorar la regulación emocional aparecían como aspectos importantes del proceso[13]. Tener deseos, vínculos y ocupaciones propias no elimina automáticamente los síntomas; sí permite reconocer a la persona que sigue existiendo junto a ellos.
Para quienes acompañan, cuyo papel también es muy difícil, ayudar puede empezar por entender el enorme coste que ha supuesto mejorar. Por aceptar que alguien esté mucho mejor y siga atravesando momentos difíciles. Escuchar sin fiscalizar, evitar comentarios sobre cuerpos y facilitar ayuda cuando se necesite. Tampoco hace falta esperar a que la persona cuente todos los detalles para creerle y validarle.
Después de años así, quizás lo que se desea sea una tarde de verdad disponible. Estar con amigos y enterarse de la conversación. Tener un problema que no termine convertido en otro problema con la comida. Poder decepcionarse por algo sin acabar decepcionándose de toda la propia persona. No podemos saber cuánto durará cada dificultad. Lo que está en nuestras manos ahora es reconocer cuál es el daño actual, buscar una atención que tenga sentido y dejar de utilizar el sufrimiento como medida del valor personal. También hacer sitio a una vida que no esté siempre en espera de «estar mejor».
Los días en los que todo aparezca con más fuerza, quizá la tarea consista en no abandonarse: admitir que vuelve a doler, pedir compañía o continuar con un cuidado aprendido, sin exigirse sentirse en paz para hacerlo. Después de tanto esfuerzo, hay derecho a querer algo más que seguir trabajando sobre uno mismo. Y si todavía hace falta ayuda, o todavía hay dolor, también tienes derecho a vivir mientras tanto.
NOTA IMPORTANTE: Si has leído esto y eres una persona sufriendo por tu relación con el cuerpo y la comida y te ha removido mucho, es normal que te hayas sentido así. Son muchos datos y se puede sentir muy abrumador, poder trabajar esto con los profesionales que te acompañen o dar el paso a raíz de esto a pedir esa ayuda profesional puede ser un punto de inflexión en tu proceso hacia la recuperación.
Recursos adicionales
- El substack de Natalia, donde puedes consultar la bibliografía empleada (y más de sus artículos)
- MI LIBRO: Sobrevivir a mí, vivir conmigo. Entender y sanar un TCA
